Inschrijfformulier

Gegevens in te schrijven kinderen:


Achternaam:

Naam: gebdat: Naam: gebdat: Naam: gebdat:

Gegevens ouders(s)/verzorger(s):


  Ouder/verzorger 1
man vrouw		 Ouder/verzorger 2
man vrouw
Naam:
Voorletters:
Straat:
Postcode:
Plaats:
Tel. privé:
Tel. mobiel:
E-mailadres:

Gewenste ingangsdatum gastouderopvang:

Welke dagen heeft u opvang nodig?

Opvang bij gastouder in huis
Opvang in uw eigen huis (regeling huispersoneel)

 

Ma

Di

Wo

Do

Vr

Za

Zo

1ste kind

2de kind

3de kind


Indien onregelmatig: uren per week
                                uren per maand

Naam basisschool (indien van toepassing):

Opmerkingen:

*Binnen 5 dagen na ontvangst van het inschrijfformulier zal een medewerker van MiKado contact met u opnemen.


 

© Gastouderbureau MiKado 2005-2012